保険薬局の皆さまへ
日頃より、がん化学療法に関するテレフォンフォローアップとその情報提供（特定薬剤管理指導加算2）にご協力いただきましてありがとうございます。
このページならびにリンク先では、病院・診療所への情報提供（トレーシングレポート）で利用していただける様式を公開しております。この様式は基礎的なものですので、利用なさる際には適宜編集していただいて結構です。（※）

会員各位
このページならびにリンク先で公開している様式は、各施設で自由にご利用いただけます。適宜編集の上、ご利用ください。（※）

※ Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) を引用している様式の場合は、引用元の利用条件にご注意ください。オリジナル、有害事象共通用語規準 v5.0日本語訳JCOG版

免責事項
このページならびにリンク先で公開している様式のご利用にあたりましては、本会（宮城県病院薬剤師会）ならびに作成施設は責任を負いかねます。

様式ダウンロード
・CTCAE grade 選択版（東北労災病院、Excel形式）
最新の内容はこちらをご参照ください。薬剤部：服薬情報提供書（トレーシングレポート）
・CTACE grade 詳記版（東北大学病院、Word形式）
最新の内容はこちらをご参照ください。がん化学療法について、外来・在宅時の連携、各種申込および書式ダウンロード